پژوهشگران مختلف از جمله بارکلی (1997، a2006، 2005)، راپورت و همکاران (2008، 2007، 2000) و کاستلانوس و تانوک (2002) بر این باورند که نارسایی کنش‌های اجرایی از جمله نارسایی در حافظه کاری، بازدای پاسخ و نارسایی در توجه پایدار و پردازش زمان نقش بسیار مهمی در تبیین علت شناسی اختلال ADHD بازی می‌کنند. با توجه به اهمیت کنش‌های اجرایی که به عنوان یک سازه چترگونه بسیاری از فعالیت‌های عالی مغز را هدایت و کنترل می‌کند برخی از محققان از جمله مک کلوزکی و همکاران (2009)، مارلو (2000) وازرشتین و لین (2001)، یل ویساکر و فینی (2002) بر اهمیت آموزش کنش‌های اجرایی در درمان اختلال ADHD تاکید نموده‌اند از این رو پژوهشگران و محققان مختلف در حوزه‌های مختلف عصب روان شناختی و توانبخشی شناختی سعی کرده‌اند با توجه به مبانی نظری موجود پژوهش‌هایی را در جهت بهبود برخی از مهم‌ترین کنش‌های اجرایی طراحی و اجرا نمایند. در این قسمت نتیاج حاصله از پژوهش‌های موجود در زمینه آموزش توجه، آموزش حافظه کاری و آموزش بازداری را بررسی می‌نماییم.

۲-۱۶- آموزش توجه

امروزه اهمیت کنش وری توجه در تمام جنبه‌های زندگی روزانه به اثبات رسیده است. یکی از مفروضه‌های اصلی در توانبخشی مشکلات توجه این است که موضوعات اجتماعی، رفتاری و هیجانی بر شناخت تأثیر می‌گذارند از این رو متخصصان می‌بایست در مدیریت مشکلات توجه دامنه وسیعی از رویکردهای رفتاری، جامعه شناختی، روانشناختی و عصب روانشناختی را در نظر بگیرند (مک کلوزکی و همکاران، 2009) آموزش توجه بر مبنای این مفهوم است که عملیات‌های شناختی خاص توجه بعد از تمرین‌های تکراری بهبود می‌یابند (پوستر، راتبرت، 2007)، زیرا تمرین باعث ایجاد انطباق‌هایی در شبکه‌های عصب آناتومیکی مرتبط با این فرایندها می‌گردد (کرنز و همکاران، 1999). استفاده از این مفهوم ابتدا درحوزه توانبخشی شناختی به عنوان آموزش فرایند توجه مورد توجه قرار گرفت (سوهلبرگ و متیر، 2001). آموزش فرایند توجه:در برگیرنده مجموعه‌ای از تمرین‌های شناختی است که به منظور بهبود و بازسازی مجدد سیستم‌های شناختی توجه مورد استفاده قرار می‌گیرند. رویکرد آموزش فرایند توجه بر مبنای نظریه‌های عصب روانشناختی شکل گرفته است. بیشتر برنامه‌های آموزش فرایند توجه بر مبنای این باور شکل گرفته‌اند که توانایی توجه می‌تواند از طریق فراهم نمودن فرصت‌هایی برای تحریک یک یا چند جنبه خاص از سازه توجه بهبود یابند. در این رویکرد سعی بر آن است تا بیمار در یک سلسله تمرین‌های تکراری درگیر شود که فرصت‌هایی را برای انجام تکالیفی که نیازمند سطح توجه بالاست فراهم نماید. در این رویکرد فرض بر این است که فعال‌سازی و تحریک سیستم‌های توجه منجر به تغییراتی در ظرفیت شناختی می‌گردد. در حال حاضر از سوی محققان چندین بسته آموزش توجه و برنامه رایانه‌ای در این زمینه ارائه شده است. در یکی از این برنامه‌های آموزش فرایند توجه که از مجموعه‌ای از تکالیف سازمان یافته سلسله مراتبی تشکیل شده است، مولفه‌های مختلف توجه از جمله توجه پایدار، انتخابی، جانشینی و تقسیم شده مورد تمرین واقع می‌گردند. متخصصان بالینی می‌بایست تکالیف خاصی را برای سازماندهی یک برنامه آموزشی فرایند توجه انتخاب نمایند. در زیر برخی از فعالیت‌ها یا تمرین‌هایی که برای آموزش فرایند هریک ازمولفه‌های توجه وجود دارد ارائه می‌گردد:

توجه پایدار:

1) تمرین‌هایی که فرد می‌بایست با گوش دادن به یک مجموعه از محرک‌های شنیداری تنها به محرک‌های هدف پاسخ دهد.

2) تمرین‌هایی که فرد می‌بایست با نگاه کردن به یک مجموعه از محرک‌هایی دیداری تنها محرک‌ها هدف پاسخ دهد. – فعالیت‌های ذهنی ریاضی.

3) تمرین‌هایی که فرد می‌بایست یک مجموعه از اعداد را به صورت روبه جلو یا روبه عقب با یک نظم مشخص تمرین نماید. مشابه با آزمون فراخنای ارقام وکسلر.

توجه جانشینی:

1) تمرین‌هایی که نیازمند این است که فرد به یک نوع از محرک‌های هدف توجه کند و سپس به نوع دیگری از محرک‌های هدف توجه خود را تغییر دهد.

2) فعالیت‌هایی که در آن یک سری از اعداد به فرد نشان داده می‌شود و وی می‌بایست با تغییر توجه بین اضافه کردن و کاهش اعداد انتخاب شده عمل نماید.

توجه انتخابی:

1) هرتکلیف توجه پایداری که در آن یک یا چند متغیر مزاحم و مداخله گر همراه گردد.

توجه تقسیم شده:

1) خواندن یک پاراگراف و تعیین محرک‌های هدف به‌طور همزمان.

2) تکمیل یک تکلیف توجه پایدار در حالی که به طور همزمان یک تکلیف رایانه‌ای زمان واکنش را فرد انجام دهد (سوهلبرگ و متیر، 2001). سوهلبرگ و متیر (2001) علاوه بر آموزش فرایند توجه، استفاده از راهبردها و حمایت‌های محیطی (این رویکرد در برگیرنده هم راهبردهای خود – مدیریتی و هم تغییر محیط به منظور حل مشکلات توجه است. راهبردهای خود – مدیریتی عمدتاً شامل یکسری راهبردهای خودآموزشی است که به فرد کمک می‌کند تا توجهش را در انجام تکلیف تمرکز نماید. برخی از این راهبردها عبارت‌اند از روش‌های جهت دهی به فرایندهای توجه و آموزش گام به گام توجه حمایت‌های حمایتی نیز شامل دو مقوله به شرح زیر می‌باشد: راهبردهای مدیریت تکلیف و اصلاح و تغییر محیط)؛ استفاده از وسایل کمک خارجی (این رویکرد به وسایل کمکی مختلف که برای کمک به سازمان دادن اطلاعات افراد استفاده قرار می‌گیرد اشاره دارد. برخی از این وسایل عبارت‌اند از: سیستم‌های تقویم نوشتاری برای ثبت برنامه‌های روزانه که مثلاً در تلفن همراه یا رایانه‌های همراه تعبیه شده است، چک لیست‌های نوشتاری، سیستم‌های اعلان صوتی، ساعت‌های زنگ‌دار و…) و حمایت روانی اجتماعی (ارتباط بین حالت‌های هیجانی و کنش‌وری شناختی مورد تاکید پژوهشگران قرار گرفت است. منبع نارسایی توجه ممکن است یک آسیب مغزی ارگانیک یا ناشی از عوامل روانی – هیجانی و یا ترکیبی از این دو باشد. برخی از شیوه‌های حمایت روانی اجتماعی عبارت‌اند از: گوش دادن فعال، آموزش آرامیدگی و انواع روان درمانگری) را نیز در درمان و بهبود مشکلات توجه پیشنهاد می‌کنند و بر این باورند که با توجه به ویژگی‌های مراجع، دوره بهبودی، پاسخ‌دهی به درمان و… پژوهشگران می‌توانند هریک از شیوه‌ها را به صورت مجزا و یا به صورت ترکیبی استفاده کنند.

نتایج پژوهش‌ها حاکی از آن است که شیوه آموزش توجه در بهبود توجه کودکان عادی پیش دبستانی (پوسنر و راتبرت، 2005، پوسنر و راتبرت 2007، رودا و همکاران، 2004، دوست و لیوسی، 2000). بهبود افراد مبتلا به آسیب مغزی (پنکمن، 2004، سوهلبرگ و متیر، 2001) مؤثر بوده است. اختلال ADHD نیز با توجه به ماهیت نارسایی توجه به عنوان یکی از نشانه‌های اصلی این اختلال کانون توجه برخی از پژوهشگران بوده است. آموزش توجه به عنوان یک شیوه غیردارویی در درمان افراد مبتلا به این اختلال در چند پژوهش (ویلیامز، 1989، سمرود کلیکمن و همکاران، 198؛ کرنز و همکاران، 1999؛ کاراتکین، 2006، وایت و شاه، 2006؛ اوکانل و همکاران، 2006؛ شلو و همکاران، 2007) مورد استفاده قرار گرفته است.

ویلیامز (1989، به نقل از کرنز و همکاران، 1999) اثربخشی آموزش توجه را در شش کودک مبتلا به اختلال ADHD (8-13 سال) روزانه 2 ساعت به مدت 5 هفته مورد بررسی قرار داد. وی اثربخشی آموزشی توجه را در بهبود عملکرد افراد در تکالیف توجه و نیز بهبود در تکالیف درسی گزارش نمود. سمرود کلیکمن و همکاران (1998 به نقل از کرنز و همکاران، 1999) اثر بخشی آموزش توجه را همراه با آموزش حل مساله روزانه یک ساعت به مدت 18 هفته در محیط مدرسه مورد بررسی قرار دادند. نتایج نشان داد که آموزش توجه می‌تواند منجر به عملکرد بهتر در تکالیف توجه و بهبود در تکالیف کلاسی گردد. کرنز و همکاران (1999) اثربخشی آموزش توجه را در 14 کودک (7 تا 11 ساله) مبتلا به این اختلال مورد بررسی قرار دادند. نتایج نشان داد که کودکان مبتلا به این اختلال پس از آموزش مستقیم توجه عملکردشان در تکالیف درسی و ابزارهای سنجش توجه بهتر شد. وایت و شاه (2006) یک رویکرد آموزش توجه را در نوجوانان مبتلا به این اختلال بررسی کردند. نتایج این پژوهش حاکی از تفاوت‌های معنادار بین عملکرد پیش آزمون و پس آزمون این افراد بود. کرتکین (2006) و اوکانل و همکاران (2006) نیز در بررسی‌های خود به این نتیجه رسیدند که آْموزش توجه برای کودکان مبتلا به این اختلال مؤثر است. شلو و همکاران (2007) نیز با بهره گرفتن از یک برنامه پیشرونده کامپیوتری آموزش توجه (آموزش توجه پایدار، توجه انتخابی، جهت‌گیری توجه و توجه اجرایی) 20 کودک مبتلا به این اختلال را هفته‌ای دو جلسه به مدت 8 هفته مورد آموزش قرار دادند. نتایج نشان داد که عملکرد این کودکان پس از پایان آموزش در تکالیف بهتر شد و والدین بهبود در نشانه‌های نارسایی توجه این کودکان را مقیاس‌های درجه‌بندی رفتار گزارش کردند. در مجموع می‌توان بر پایه نتایج حاصله از پژوهش‌های مختلف چه در کودکان طبیعی و چه در کودکان مبتلا به اختلال‌های تحولی از جمله اختلال نارسایی توجه / فزون کنشی نتیجه گرفت که آموزش توجه می‌تواند با ایجاد تغییر در عملکرد مغز به خصوص در شکنج‌های پیشین که بر پایه مطالعات تصویربرداری مغزی اثبات شده است (پوسنر و راتبرت، 2005) منجر به بهبود فرایندهای توجه فرد گردد. ادبیات پژوهشی موجود در این زمینه در ایران نشانگر آن بود که تاکنون پژوهشی پیرامون تأثیر روش آموزش توجه بر بهبود نشانه‌های اختلال ADHD انجام نشده است.

۲-۱۷- آموزش حافظه‌کاری

حافظه‌کاری عبارتست از توانایی نگهداشت و دستکاری اطلاعات جاری در یک دوره زمانی کوتاه. این توانایی را می‌تواند از طریق آزمون‌های حافظه کاری کلامی و دیداری – فضایی اندازه‌گیری نمود. حافظه‌کاری کنش اجرایی مهم است که در بسیاری از تکالیف شناختی از قبیل کنترل توجه و حل مساله به عنوان یک عنصر اساسی عمل می کند (کلینگبرگ، 2009). مطالعات عصب شناختی که برروی حیوانات و انسان‌ها انجام گرفته است نشان داده که کنش حافظه‌کاری به عملکرد کرتکس پیش‌پیشانی و کرتکس آهیانه‌ای مغز وابسته است (مک ناب و کلینبرگ، 2008). ظرفیت حافظه‌کاری از فردی به فردی دیگر متغیر است. این ظرفیت می‌تواند هم به طور موقت تحت تأثیر عواملی همچون تنیدگی و کم‌خوابی کاهش یابد و هم با افزایش سن تقریباً از 25-30 سالگی به بعد هر دهه در حدود 5 تا 10 درصد از ظرفیت آن کاهش یابد (کوران، 2005). علاوه بر این تغییر پذیر طبیعی، حافظه‌کاری به علت شرایط و اختلال‌های بالینی از جمله آسیب و صدمه مغزی به خصوص آسیب به کرتکس پیش‌پیشانی، اختلال ADHD، اختلال‌های یادگیری، اختلال آلزایمر و …. تحت تأثیر قرار می‌گیرد، چرا که این اختلال‌ها بر عملکرد قسمت‌هایی از کرتکس پیش‌پیشانی و انتقال دهنده‌هایی همچون دوپامین که در عملکرد حافظه‌کاری بسیار تاثیرگذار هستند اثر دارند (کلینبرگ، 2009)

موضوعی که در اینجا مطرح می‌شود این است که آیا می‌توان حافظه کاری را بهبود بخشید؟ با توجه به پژوهش‌ها و نظریه‌های موجود پاسخ به این سؤال مثبت است.

مداخلات مربوط به حافظه‌کاری را می‌توان به طور کلی در چند طبقه تقسیم‌بندی کرد: مداخلات ترمیمی، مداخلات جبرانی و ترکیب این دو (مداخلات چند مدلی). هدف مشخص در مداخلات ترمیمی عبارت است از تصحیح نارسایی حافظه کاری از طریق نشان دادن مستقیم حوزه ضعف فرد. مداخلات جبرانی براستفاده از توانایی‌ها و تجهیزات شناختی و حافظه‌ای فرد جهت کنار گذاشتن نارسایی حافظه‌ای فرد و در نتیجه کاهش تأثیر این نارسایی بر عملکرد و یادگیری فرد تاکید دارند. در مداخلات ترکیبی هدف کلی بهبود عملکرد در حوزه نارسایی حافظه‌کاری با افزایش اثربخشی فرایندهای طبیعی حافظه کاری فرد است. در ادبیات پژوهشی این حوزه اثربخشی مداخلات ترکیبی یا چند مدلی حافظه کاری بیشتر گزارش شده است. با توجه به این تقسیم‌بندی تاکنون مداخلات فراوانی جهت ترمیم و جبران نارسایی‌های حافظه‌کاری از سوی روانشناسان، متخصصان مغز و اعصاب، عصب و روانشناسان و متخصصان تعلیم و تربیت ارائه شده است. با توجه به الگوی حافظه کاری بدلی (2007) مداخلاتی جهت بهبود حلقه آواشناختی یا به عبارت دیگر حافظه کاری کلامی (راهبردهای مرور ذهنی،مرور ذهنی مبسوط، مرور ذهنی معنایی؛ قطعه‌بندی)، حافظه‌کاری دیدرای – فضایی (کلمات یادیار مربوط به زمان و مکان مشخص) و کنترل کننده (مجری) مرکزی (که هم از مداخلات حافظه کلامی و دیداری – فضایی سود می‌برد و هم از طریق خود نظم‌جویی و فرایندهای راهبردی دیگر) از سوی پژوهشگران ارائه شد و نتایج حاکی از بهبود حافظه کاری و مولفه‌های آن پس از انجام این مداخلات و راهبردها بوده است. (دهن، 2008). پژوهش‌های زیادی تأیید کرده‌اند که ظرفیت حافظه‌کاری به خصوص فراخنای حافظه چه در کودکان و چه در بزرگسالان از طریق آموزش بهبود می‌یابد (مک نامرا و اسکات، 2001، مینیر و شاه، 2006) و این بهبود می‌تواند به فرایندهای شناختی مرتبط از قبیل استدلال، برنامه‌ریزی و سازمادهی، توجه و بازداری تسری یابد. (کلینبرگ، 200).

به علاوه پرفسور تورکل کلینگبرگ و همکارانش از چندین سال پیش در موسه کارولیسکای سوئد یک سلسله پژوهش راجع به مبنای عصب شناختی حافظه‌کاری و چگونگی آموزش آن شروع کرده‌اند. آموزش شامل یک مجموع خاص از تکالیف حافظه‌کاری (آسان به مشکل) است که توسط برنامه آموزش حافظه‌کاری کاگ مد که توسط مرکز سیستم‌های پزشکی شناختی کاگمد ساخته شده بر روی کامپیوتر اجرا می‌شود و آزمودنی می‌بایست روزانه به مدت 30 تا 40 دقیقه این تمرین‌ها انجام دهد. در هر مرحله نتیجه عملکرد فرد ذخیره می‌شود و بازخوردهای دیداری و شنیداری مناسب نیز به کودک داده می‌شود (کلینبرگ، 2009). در این قسمت نتایج پژوهش‌های پرفسور کلینگبرگ و همکاران را که بر روی گروه‌های مختلف انجام گرفته بررسی می‌نماییم.

نارسایی در حافظه کاری افراد مبتلا به اختلال ADHD در پژوهش‌هالی زیادی تأیید شده است (بارکلی، 1997؛ مارتینوسن، 2005). از این رو یکی از اختلال‌هایی که بیشترین حجم پژوهش‌های مربوط به آموزش حافظه‌کاری را به خود اختصاص داده همین اختلال است. کلینگبرگ و همکاران (2002) در پژوهشی با عنوان آموزش حافظه‌کاری در کودکان مبتلا به اختلال ADHD با بهره گرفتن از یک آزمایش کنترل شده دارونمای دوسوکور به بررسی تأثر آموزش حافظه کاری بر بهبود عملکرد کودکان (7-13) سال مبتلا پرداختند. نتایج نشان داد که عملکرد در تکالیف حافظه کاری از طریق آموزش به طور معناداری بهبود می‌یابد. نتایج همچنین نشان داد که آموزش حافظه کاری عملکرد لوب پیش پیشانی را بهبود می‌بخشدو تأثیر معناداری بر فعالیت حرکتی، تکالیف بازداری پاسخ و بهبود نشانه‌های بالینی این کودکان دارد. در پژوهشی دیگر کلینگبرگ و همکاران (2005) با گسترش نمونه پژوهش قبلی، آموزش حافظه کاری را بر روی 53 کودک 7 تا 12 سال مبتلا به این اختلال اجرا کردند و عملکرد این کودکان را در تکالیف حافظه‌کاری، استدلال و بازداری پاسخ مورد سنجش قرار دادند. نتایج نشان داد که همانند پژوهش قبلی عملکرد این گروه از کودکان در تکالیف حافظه‌کاری بهبود یافته و از سوی دیگر آموزش حافظه کاری می‌تواند بازداری پاسخ و استدلال را در این کودکان افزایش داده و همچنین نشانه‌های بالینی این اختلال را کاهش دهد. محققان دیگر (گیبسون، 2006 و لوکاس، 2008 به نقل از کلینگبرگ، 2009) نتایج مشابهی را با بهره گرفتن از برنامه آموزش حافظه‌کاری کاگمد بر روی کودکان مبتلا به اختلال ADHD به دست آوردند. تعدادی از پژوهش‌ها به بررسی تأثیر آموزشی حافظه کاری بر افراد با آسیب ADHD به دست آوردند. تعدادی از این پژوهش‌ها به بررسی تأثیر آموزش حافظه کاری بر افراد یا آسیب و صدمه مغزی انجام گرفت. وستربرگ و همکاران (2007) تأثیر آموزش حافظه کاری را بر 18 مرد مبتلا به آسیب مغزی مورد بررسی قرار دادند. نتایج نشان داد که آموزش حافظه‌کاری منجر به بهبود در تکالیف حافظه کاری و نیز کاهش معنادار مشکلات شناختی در این افراد گردید. نتیجه این پژوهش از دو زاویه بالینی و نظری بسیار مهم است. از زاویه بالینی این نتایج نشان داد که آموزش حافظه‌کاری می‌تواند در توانبخشی افراد با آسیب مغزی مفید باشد. از زاویه نظری این نیایج نشان داد که آموزش حافظه‌کاری نه تنها منجر به بهبودی در حافظه‌کاری کودکان بلکه می‌تواند در تمام عمر ابزار مفیدی باشد. هلمز و گاترکول (2009) در پژوهشی تأثیر آموزش حافظه‌کاری بر 40 کودک مورد بررسی قرار دادند. بعد از آموزش نه تنها گروه آزمایش عملکردش در تکالیف حافظه کاری بهتر شد بلکه عملکرد تحصیلی این کودکان نیز بهبود پیدا نمود.

مطالعات عصب شناختی و عصب روانشناختی جدید با استفاده شیوه‌های تصویربردرای مغزی به خصوص استفاده از MRI ، Fmri نشان دادند که بعد از آموزش حافظه‌کاری فعالیت مغز در لوب پیش پیشانی و آهیانه‌ای افزایش می‌یابد (اولسن و همکاران، 2004، 2007، مک نب و همکاران، 2008) و مقداری افزایش در اندازه یا حوزه فعالیت حافظه‌کاری مغز رخ می‌دهد (وستربرگ و کلینگبرگ، 2007) به علاوه آموزش حافظه‌کاری منجر به تغییراتی در غلظت گیرنده‌های D1 دوپامین مغز می‌شود (مک نب و همکاران، 2009).

بررسی اثر بلند مدت آموزشی حافظه‌کاری به دلایلی از جمله افت آزمودنی و مسائل مربوط به اجرای مجدد آزمایش بر روی گروه آزمای و یا انتخاب و جمع‌آوری آزمودنی‌های گروه کنترل و اجرای آزمایش بر روی آن‌ها آسان نیست. اما چند پژوهش (کلینبرگ و همکاران، 2005، وستربرگ و همکاران، 2007، هلمز و همکاران، 2009) نتایج معناداری را در پیگیری نتایج – سه تا شش ماه بعد از آموزش – به دست آورند. بنابراین این نتایج تأثیر بلند مدت آموزش حافظه‌کاری را نشان می‌دهد.

نتایج مثبت اثربخشی آموزش حافظه‌کاری بر روی کودکان مبتلا به اختلال ADHD و افراد مبتلا به آسیب مغزی این سؤال مطرح می‌سازد که آیا می‌توان کنش‌های شناختی دیگر را با آموزش بهبود بخشید. در پژوهشی ثورل و همکاران (2008) آموزش حافظه‌کاری را با آموزش بازداری در کودکان پیش دبستانی مقایسه کردند. کودکان شرکت کننده در این مطالعه به چهار گروه تقسیم شدند: 1- آموزش حافظه‌کاری، 2- آموزش بازداری، 3- بازی با یک کامپیوتر، 4- گروه بدون مداخله. نتایج نشان داد که هم گروه آموزش حافظه کاری و هم گروه آموزش بازداری نسبت به دو گروه دیگر عملکردشان در تکالیف بهبود یافت. اما این بهبود تنها برای گروه آموزش حافظه کاری معنادار بود. ادبیات پژوهشی موجود در این زمینه در ایران نشانگر آن است که تاکنون، پژوهشی پیرامون تأثیر روش آموزش حافظه‌کاری بر بهبود نشانه‌های اختلال ADHD انجام نشده است.

در مجموع بر پایه نتایج حاصله از این پژوهش‌ها می‌توان نتیجه گرفت که آموزش حافظه‌کاری با تاثیری که بر مناطق خاصی از مغز و گیرنده‌های خاص آن می‌گذارد می‌تواند منجر به بهبود عملکرد فرد در تکالیف حافظه‌کاری و فرایندهای مرتبط با آن یعنی توجه، بازداری پاسخ و استدلال گردد. پژوهش‌های آینده سهم این آموزش‌ها را در بهبود اختلال‌های دیگر مشخص خواهد ساخت.